遗 失 声 明

本人王新友，公民身份号码：37052219730908219X ，因保管不善不慎将编号为 NO .A105004743794 的山东省人民法院诉讼费专用票据(预收)第三联遗失，金额为￥ 7810 元(大写：柒仟捌佰壹拾元整)，执收法院为：东营市东营区人民法院本级，开票时间为 2020 年 03 月 05 日，交款人：王新友，案号：(2020)鲁 0502 民初 1068 号。现声明上述遗失的票据原件作废。特此声明。王新友 2024 年 7 月 16 日